El expediente clínico y su enfoque en responsabilidades administrativas.

La pandemia COVID-19 aceleró la necesidad por desarrollar herramientas para la atención medica como la telemedicina y computación en la nube, que busca agilizar el trabajo de los médicos en el diagnóstico y monitoreo de los pacientes de manera remota para ciertos casos. Ante ello, según reporte de Notipress[1], “una apuesta reciente por la digitalización de la practica medica es la plataforma Teeb.health” que busca crear “un nuevo ecosistema digita mediante el cual, médicos, hospitales, farmacias y pacientes, podrán llevar a cabo procesos de forma complementaria virtual, tales como la emisión de recetas, expedientes clínicos, consultas, entre otras”, apoyado por la tecnología de blockchain.

En materia de Derecho Sanitario, la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, define el expediente clínico como:

“un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.”

A su vez, el expediente clínico electrónico, se define conforme a la Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de información de registro electrónico para la salud, como:

“Conjunto de información almacenada en medios electrónicos centrada en el paciente que documenta la atención médica prestada por profesionales de la salud con arreglo a las disposiciones sanitarias, dentro de un establecimiento de salud. El sistema por el que se administra un Expediente Clínico Electrónico es un Sistema de Información de Registro Electrónico para la Salud”.

Los desafíos que enfrenta implementar nuevos avances tecnológicos para complementar la elaboración, es llevarlo a cabo dando cumplimiento a las normas vigentes en relación con las inherentes al expediente clínico, como también respecto la protección de datos personales de los pacientes.

El expediente clínico constituye un documento privado de carácter especial y de uso obligatorio para el personal del área de salud, en los sectores público, privado y social, incluido los consultorios. La NOM-004 establece que los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución; mientras el paciente tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección a la salud, así como la protección de la confidencialidad de sus datos. Esto significa que el paciente tiene derecho a solicitar copias certificadas del expediente clínico, incluidos estudios clínicos y patológicos que le fueron practicados, como se expone en tesis aislada de tribunales colegiados de circuito, registro numero 2001385:

“NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO. NO OBSTANTE LO ESTABLECIDO EN SU PUNTO 5.5., BASTA LA SOLICITUD DEL PACIENTE PARA QUE LE SEAN EXPEDIDAS LAS CONSTANCIAS DE LOS ESTUDIOS CLÍNICOS Y PATOLÓGICOS QUE LE FUERON PRACTICADOS.

Del punto 5.5. de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 30 de noviembre de 1999, se advierte la omisión en esa disposición de señalar los lineamientos respecto al préstamo del expediente clínico, pues sólo prevé que se otorgará un resumen al paciente, que deberá ser solicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo del requerimiento, de lo cual se aprecia que no respeta el derecho humano a la salud, al no proporcionar los documentos gráficos e imagenológicos de cualquier índole en los que el personal médico registra sus intervenciones del estado psicosomático del gobernado y que contiene el citado expediente, lo que implica que no existe un juicio razonable ni un motivo lógico que impida al interesado allegarse de la información detallada atinente a su estado de salud. Además, la mencionada disposición tampoco es acorde con los lineamientos contenidos en los artículos 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, al imponer como condición para la expedición del resumen clínico, que tenga que justificarse el motivo por el cual se solicita, la cual resulta innecesaria, al tratarse de un derecho elemental de acceso a la información exacta del estado de salud del interesado, en el que deben brindársele las facilidades necesarias para ello. Por tanto, basta la solicitud del paciente para que le sean expedidas las constancias de los estudios clínicos y patológicos que le fueron practicados, no obstante, lo establecido en el punto 5.5. de la indicada norma.”

Debido a ello, hablando en términos de responsabilidades administrativas relacionadas con la elaboración del expediente clínico por los prestadores de servicios de atención médica en las Instituciones Públicas, debemos primero, entender los tipos de responsabilidades administrativas que existen conforme a la Ley General de Responsabilidades Administrativas:

1. Faltas administrativas no graves;
2. Faltas administrativas graves;
3. Faltas de particulares graves;
4. Faltas de particulares en situación especial.

Las faltas graves van relacionadas a conductas que se encuentran homologadas con delitos como el cohecho, peculado, desvío de recursos, utilización indebida de información; abuso de funciones; actuación bajo conflicto de interés; contratación indebida; enriquecimiento oculto; tráfico de influencias; encubrimiento; desacato; obstrucción de justicia; mientras que las faltas no graves van relacionadas a actos u omisiones que incumplan o transgredan las obligaciones inherentes a su cargo, como es el caso particular de las obligaciones inherentes al expediente clínico. Las sanciones a las faltas no graves pueden llegar a ser:

1. Amonestación pública o privada;
2. Suspensión del empleo, cargo o comisión (1-30 días naturales);
3. Destitución de su empleo, cargo o comisión;
4. Inhabilitación temporal (3-12 meses).

Ante ello, tenemos que la NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, publicado en el diario oficial de la federación el 15 de octubre del 2012 constituye una obligación que su falta es objeto por sí solo a una responsabilidad administrativa, de acuerdo con la Jurisprudencia número 182082, que dice:

“[…] aun cuando los manuales de organización, de procedimientos o de servicios al público no tienen la calidad de leyes o reglamentos, en virtud de que en términos de lo dispuesto en el artículo 19 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal deben contener información sobre la estructura orgánica de la dependencia a fin de optimizar el funcionamiento de sus unidades administrativas, constituyen normas obligatorias y sirven de base para determinar una causa de responsabilidad administrativa, siempre y cuando la acción u omisión prevista en el caso concreto esté claramente precisada como conducta de determinado servidor público”

Más adelante, en las Jurisprudencias registros números 170438 y 2010889 refieren que solo aplicará una responsabilidad administrativa derivada de una obligación dentro los manuales de organización, de procedimientos o de servicios, cuando sean publicados por un órgano de difusión oficial. Por lo tanto, las obligaciones descritas en la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 15 de octubre del 2012, pueden constituir ante su falta una responsabilidad administrativa.

Dicho esto, en tesis asilada de Tribunal Colegiado de Circuito, registro número 163637, refiere que “un expediente clínico de una institución pública hospitalaria no es un documento público, porque no está elaborado por un funcionario investido de fe, además, porque representa un papel de trabajo elaborado por el personal médico o administrativo que trabaja en el centro hospitalario y, consecuentemente no puede considerarse un documento público, máxime que se encuentra sujeto a una regulación especial sobre su forma y contenido, lo que le confiere una categoría propia en términos de las reglas especiales establecidas en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica”.

Por otra parte, hablando de la responsabilidad administrativa, particularmente la patrimonial del Estado, la carga probatoria recae en la Institución demandada, como se expone en tesis aislada de Tribunal Colegiado de Circuito, registro número 2013945:

“Por tanto, en atención al derecho humano indicado y a los principios de proximidad y facilidad probatoria, la carga de la prueba de la actuación diligente en el juicio contencioso administrativo sobre responsabilidad patrimonial del Estado no recae en el paciente, pues corresponde a la institución sanitaria demostrarla en cada una de las etapas del procedimiento médico. Lo anterior, con independencia de que el usuario hubiese signado una “carta de consentimiento bajo información” para determinado procedimiento, ya que esta circunstancia no releva a la institución demandada de prestar el servicio médico conforme a los estándares exigidos por la normativa aplicable, ni de probarlo.”

Por último, a pesar de ser un documento privado de carácter especial, ésta no constituye por sí solo un medio probatorio que acredite una posible responsabilidad médica, pero su correcta elaboración si juega un papel importante como soporte para el dictamen pericial, que emitirá una opinión justificando la responsabilidad o defensa de un supuesto daño derivado de una práctica médica, dentro un proceso legal.

[1] https://notipress.mx/vida/teebhealth-nueva-plataforma-mexicana-atencion-medica-digital-4697